Como superar a negativa de medicamento pelo plano de saúde.

Muitos usuários de planos de saúde se deparam com um obstáculo frustrante: a negativa de fornecimento de medicamentos essenciais após indicação médica. O primeiro passo para enfrentar a negativa de fornecimento de medicamento é entender os seus direitos. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece regulamentações que protegem os beneficiários de planos de saúde. A Lei 9.656/1998 traz as regras que devem ser observadas pelas operadoras e os limites em relação à responsabilidade pelo custo de tratamentos e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por regulamentar temas não abrangidos pela legislação. De acordo com a lei, a obrigatoriedade de cobertura a medicamentos se dá em casos específicos: · durante a internação hospitalar do beneficiário; · na quimioterapia oncológica ambulatorial; · no caso de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar; · medicamentos para o controle de efeitos adversos; · medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso. Contudo, na citada lei há disposição - art. 10 sobre a obrigatoriedade de cobertura de tratamento pelo convênio de toda e qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID. Ou seja, em sendo a doença coberta, o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde, até mesmo no que diz respeito ao fornecimento do medicamento prescrito pelo médico. Assim, obtendo a negativa da operadora para fornecimento do medicamento, saiba que é direito do consumidor obter por escrito esta recusa, em linguagem clara e adequada, conforme previsto na Resolução 395/2016 da ANS: Art. 10. Havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. § 1º O beneficiário, sem qualquer ônus, poderá requerer que as informações prestadas na forma do caput sejam reduzidas a termo e lhe encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas. Assim, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear o fornecimento de medicamento registrado pela ANVISA, e cujo tratamento consta nas indicações previstas na bula, máxime quando o próprio médico que assiste o paciente justifica sua imprescindibilidade para o tratamento Passo 2: conteste a negativa. O fundamento mais comum utilizado pelos planos de saúde para negar o fornecimento de determinado medicamento é da ausência de previsão no rol da ANS. Contudo, ainda que um determinando medicamento não conste no rol, se houver indicação médica justificando a necessidade do uso da medicação, o plano não pode negar a cobertura. Até porque, o § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, estabelece que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, não sendo, portanto, taxativo. A alteração promovida pela Lei nº 14.454/2022, ao incluir os § 12 e § 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quais sejam: comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Sendo que, na grande maioria dos casos, quando o médico prescreve determinado tratamento medicamentoso, via de regra há o preenchimento desses requisitos, quer seja pela comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde ou quer seja pela recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional. E assim sendo, mesmo que não previsto no rol da ANS, nasce assim o dever de cobertura pelo plano de saúde. Portanto, saiba que obtendo a negativa é possível pedir a reanálise da recusa, conforme previsto na Resolução 395/2016 da ANS: Art. 11. Fornecida resposta direta ao beneficiário sobre o resultado da análise de sua solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial, a este será garantida a faculdade de requerer a reanálise de sua solicitação, a qual será apreciada pela Ouvidoria da operadora (...). Neste pedido de reanálise, forneça evidências médicas: apresente documentos médicos que respaldem a necessidade do medicamento para o seu tratamento. Isso pode incluir relatórios médicos, exames e justificativas clínicas. Passo 3: mantenha a calma e reúna informações Após a recusa, inclusive da reanálise, quando receber a negativa do plano de saúde, respire fundo e mantenha a calma. Próximo passo é coletar todas as informações relacionadas à negativa, o que inclui: A negativa por escrito ou por e-mail. Prescrição médica detalhada contendo o objetivo na realização do tratamento, quadro clínico no paciente, histórico clínico do paciente com a descrição de todos tratamentos antesrealizados, a imprescindibilidade na realização do tratamento, a urgência/emergência na realização, o risco de não realização, a inexistência de substituto terapêutico, a comprovação de eficácia de uso segundo a literatura médica. Documentos médicos que justifiquem a necessidade do medicamento. Orçamento. Em posse desses documentos, se a primeira tentativa não for bem-sucedida, não desista e siga para meios de solução extrajudicial de conflitos. Passo 4: utilize canais oficiais Canais de solução administrativa de conflito podem ajudam em assegurar o direito de obter a cobertura. Se você recebeu indicação de medicamentos que devem ser custeados pelo plano de saúde, é possível: abrir uma reclamação no site da ANS. abrir uma reclamação no site C onsumidor.gov. abrir uma reclamação no P rocon. Em alguns casos, a intervenção do órgão é suficiente para que a operadora resolva a situação, mas em outros casos somente com a intervenção e acionamento do judiciário para sanar a abusividade. Passo 5: busque orientação jurídica Se todas as tentativas anteriores falharem, você tem o direito de buscar orientação jurídica. Um advogado especializado em direito da saúde pode ajudar a avaliar a situação e determinar a melhor abordagem legal. Conclusão Enfrentar a negativa de fornecimento de medicamento pelo plano de saúde pode ser desafiador, mas não é impossível. Com paciência, conhecimento dos seus direitos e uma abordagem assertiva, você pode enfrentar essa situação com confiança. Lembre-se de que a sua saúde é uma prioridade e que existem recursos disponíveis para garantir que você tenha acesso aos tratamentos essenciais. Ao seguir este passo a passo, você estará mais bem preparado para superar a negativa e alcançar a solução que merece.