EXMO
SR. DR. JUIZ DE DIREITO DO ___ JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DA
CAPITAL – RJ
Nome, estado civil, profissão, portador da carteira de Identidade nº
–-------------------------, expedida pelo –-------------------,
inscrito no CPF –-----------------------------------------,
residente à –----------------------------------, bairro, na cidade
–------------------- , estado, vem perante Vossa Excelência propor
a presente:
AÇÃO
DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS
Em
face da UNIMED-Rio, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no
CNPJ sob o nº 09.219.138/0001-50, situada na avenida Armando
Lombardi, 1000, BL 1, SALA 225, Rio De Janeiro - RJ, pelos motivos
abaixo aduzidos.
1 -
DOS FATOS
O Autor possui plano de saúde Unimed que paga regularmente há cerca
de 13 anos em desconto em folha de pagamento para si, sua esposa e
seus dois filhos que usam regularmente na tentativa de ter um melhor
atendimento médico.
Em março de 2004, seu filho –-------------------- com
–-------------------------------, nascido em 28/10/2005, dependente
no seu plano de saúde, se submeteu a um exame de eletrocardiograma
exigido pela escola de futebol para a permanência nos seus quadros.
Anote-se que o menino faz atividade física regularmente por
recomendação médica pois nasceu com asma crônica e grave e tem
crises frequente dessa doença colecionando internações em
hospitais. Toma diariamente dois remédios, Seretide e Rilan, na
tentativa de controlar as crises que podem ser perigosas para sua
vida. A atividade física que ele pratica são uma tentativa dele
fortalecer seu sistema respiratório e se livrar dos sintomas dessa
doença.
Neste exame de eletrocardiograma foi constatado que o garoto era
portador de uma síndrome cardíaca rara conhecida como síndrome de
Wolff-Parkinson-White que aparece entre as câmaras superiores e
inferiores do coração e é congênita e, em alguns casos,
progressiva. Daí em frente surgiram sintomas progressivos como
taquicardias, tonturas e vertigens que, com a idade, tornaram-se mais
frequentes com os pais sempre preocupados com a possibilidade de
morte súbita, que é risco real para portadores dessa doença.
A síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) é a mais frequente das
síndromes de pré-excitação caracterizadas por despolarização
ventricular precoce e extra nodal por meio de uma ou mais vias
acessórias. Esta síndrome é considerada como fator de risco para o
aparecimento de fibrilação atrial (FA) pré-excitada (taquicardia
com intervalo RR irregular e QRS largo). As vias anômalas podem
apresentar períodos refratários curtos e a ocorrência de FA pode
permitir uma despolarização ventricular muito rápida
proporcionando a indução de fibrilação ventricular (FV) e morte
súbita. Paciente portador de taquicardia supraventricular
paroxística com sintomas de baixo débito cardíaco e episódio de
síncope, sem antecedentes de outras doenças ou morte súbita na
família. Ao exame físico com coração em ritmo irregular
taquicárdico, pulsos filiformes, FC = 180 bpm, PA = 80 x 50 mmHg.
Eletrocardiograma (ECG) neste momento: FA pré-excitada (QRS largo e
intervalo RR irregular) com alta resposta ventricular e risco de
degeneração para FV e morte súbita. Submetido a cardioversão
elétrica (360J) para ritmo sinusal. ECG após alguns meses:
taquicardia supraventricular com QRS estreito e intervalo RR regular
(taquicardia reentrante ortodrômica) revertida com adenosina 12 mg
endovenosa e novo ECG demonstrando ritmo sinusal com intervalo PR
curto e presença de onda delta (Wolff-Parkinson-White). Encaminhado
para estudo eletrofisiológico (EEF) e ablação por radiofreqüência
de via acessória póstero-septal direita com sucesso
(desaparecimento da onda delta no ECG), curado, assintomático e sem
medicamentos. A eletro fisiologia cardíaca invasiva proporcionou
avanços no conhecimento das arritmias com tratamento seguro,
definitivo e evidente melhora na qualidade de vida e neste caso
descrito, eliminando o risco de morte súbita (RAFAEL RAFAINI LLORET,
OTÁVIO AYRES DA SILVA NETO, ANDERSON ISSAO NISHIMURA, CÁSSIA ELIANE
KUSNIR, DÉBORA YUMI MURAKAMI, RENATA DE ABREU PEDRA, RAFAEL DA COSTA
MONSANTO, RENAN EIJI TOKUMOTO, Síndrome de Wolff-Parkinson-White e
morte súbita, Revista da Faculdade de Ciências Médicas de
Sorocaba, 2010. Disponível em
http://revistas.pucsp.br/index.php/RFCMS/article/view/2378).
Foi iniciado um tratamento médico com a doutora
–-------------------- CRM –---------------------- e equipe,
conveniada com o referido plano, referência médica no estado do Rio
de Janeiro no tratamento de doenças cardíacas infantis através do
Hospital Pro Cardíaco, com evolução negativa da doença. A equipe
médica recomendou um procedimento conhecido como ablação que
resolveria definitivamente o problema e procuramos incansavelmente
por especialista do plano de saúde, sem sucesso. O serviço de
atendimento do plano de saúde recomendou o Dr–-----------------
e Dr –----------------------- que não faziam esse procedimento.
O menino, nesse ínterim, ficou impossibilitado
para a prática de atividade física na escola que estuda, em casa ou
qualquer outro lugar que estava habituado a frequentar, o que causou
nele em sua família profundo entristecimento e frustração. E cada
vez piorava mais seu quadre clínico. Havia muita preocupação de
sua família com suas crises de taquicardia e a possibilidade de
fibrilação cardíaca e morte súbita, já que se torna impossível
impedir um menino ativo e saudável de brincar e correr com seus
amigos. Por orientação médica, a família foi treinada em manobras
de ressuscitação cardíaca e, inclusive, carregávamos conosco
sempre um comprimido de Propanolol para evitar a fibrilação
cardíaca e a possibilidade de morte súbita. Nesse interim as crises
de asma retornaram o que piorava mais sua situação
Assim, no mês de janeiro de 2018 aconselhado pela equipe médica que
acompanhava o referido menino, e que são conveniados no plano de
saúde em questão, o autor tentou conseguir autorização do plano
de saúde para o procedimento cirúrgico mas só conseguiu o
pagamento do hospital e dos materiais cirúrgicos, sendo obrigado a
assinar ilegalmente um documento isentando o pleno de saúde de
outras despesas médicas.
No dia 16 de julho de 2018 aconteceu o procedimento cirúrgico e o
autor teve de efetuar o pagamento à vista do anestesista no valor de
R$1.800,00 (mil e oitocentos reais) e de R$5.000,00 (cinco mil reais)
para a equipe de cirúrgica de forma parcelada, haja vista, a
negativa da Ré em efetuar o pagamento.
Assim sendo, o autor efetuou o pagamento no valor total de R$6.800,00
(seis mil, oitocentos reais) e tentou ser reembolsado pela Ré
anexando todos os documentos originais referentes a solicitação de
reembolso integral mas teve recusado o pedido em sua totalidade sob o
argumento que era possível fazer o procedimento cirúrgico por
outros especialistas vinculados ao plano de saúde que nada
cobrariam, o que é uma falácia, haja vista a intensa procura pelo
autor e sua esposa por essa opção.
Ora, se a operadora do plano de saúde admitiu pagar o hospital e o
material cirúrgico é porque viu que era responsável pela cirurgia
e não tinha competência e capacidade para fazer todo o procedimento
cirúrgico em questão. Mesmo porque fomos em diversos cardiologistas
indicados pelo plano e nenhum deles estava habilitado para a pratica
desse procedimento minucioso que exige um arritmologista e um
cirurgião cardíaco infantil especializado.
Em
razão de todos esses fatos o autor decidiu buscar uma solução
recorrendo à tutela jurisdicional do Estado por meio da presente
ação.
2-
DO DIREITO
Fica
nítida a relação de consumo no caso em tela, haja vista, o autor
ser o destinatário final, ficando, portanto nos moldes do disposto
nos artigos 2º
e 3º,
§
2º, do CDC,
fato pelo qual deve ser utilizado o Código
de Defesa do Consumidor:
Art.
2º Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou
utiliza produto ou serviço como destinatário final.
Art.
3º Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou
privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes
despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem,
criação, construção, transformação, importação, exportação,
distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de
serviços.
§
2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo,
mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária,
financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das
relações de caráter trabalhista.
Art.
6º São direitos básicos do consumidor:
I - a proteção da vida, saúde e
segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento
de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos;
II - a educação e divulgação sobre
o consumo adequado dos produtos e serviços, asseguradas a liberdade
de escolha e a igualdade nas contratações;
III - a informação adequada e clara
sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta
de quantidade, características, composição, qualidade e preço,
bem como sobre os riscos que apresentem;
III - a informação adequada e clara
sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta
de quantidade, características, composição, qualidade, tributos
incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;
(Redação dada pela Lei nº 12.741, de 2012) Vigência
IV -a proteção contra a publicidade
enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem
como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no
fornecimento de produtos e serviços;
V - a modificação das cláusulas
contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua
revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem
excessivamente onerosas;
VI - a efetiva prevenção e reparação
de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos;
VII - o acesso aos órgãos judiciários
e administrativos com vistas à prevenção ou reparação de danos
patrimoniais e morais, individuais, coletivos ou difusos, assegurada
a proteção Jurídica, administrativa e técnica aos necessitados;
VIII - a facilitação da defesa de
seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu
favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil
a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras
ordinárias de experiências;
Assim,
a Ré violou os Princípios que regem as relações de consumo,
constantes do Código de Defesa do Consumidor. Dessa sorte não
restam dúvidas que a situação em tela gera transtornos ao autor
que ultrapassam o mero aborrecimento, quando não há boa fé por
parte da empresa Ré (art. 4º da lei 8.078/90) devendo ser aplicado
o disposto no art. 6º, VI, do CDC., que prevê como direito básico
do consumidor, a prevenção e a efetiva reparação pelos danos
morais sofridos, sendo a responsabilidade civil nas relações de
consumo OBJETIVA, desse modo, basta apenas a existência do dano e do
nexo causal.
Segue,
a título de ilustração, alguns julgados sobre o assunto.
0032323-73.2013.8.19.0042
- APELAÇÃO
Des(a). TEREZA CRISTINA SOBRAL BITTENCOURT SAMPAIO - Julgamento:
21/02/2018 - VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. DEMORA EM
AUTORIZAR PROCEDIMENTO REQUERIDO EM CARÁTER DE URGÊNCIA E RECUSA EM
REALIZAR O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. ATENDIMENTO DE
URGÊNCIA REALIZADO POR EQUIPE MÉDICA NÃO CREDENCIADA DANO MORAL
CONFIGURADO. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE,
INCLUSIVE, PREVÊ TAL RESSARCIMENTO QUANDO COMPROVADAMENTE NÃO FOR
POSSÍVEL A UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS CREDENCIADOS, O QUE REFLETE A
HIPÓTESE DOS AUTOS. DANO MORAL CONFIGURADO E ARBITRADO EM VALOR
COMPATÍVEL COM OS TRANSTORNOS VIVENCIADOS PELO AUTOR. SENTENÇA DE
PROCEDÊNCIA QUE SE MANTÉM. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.
0031495-27.2014.8.19.0209
- APELAÇÃO
Des(a). MARCOS ALCINO DE AZEVEDO TORRES - Julgamento: 04/04/2018 -
VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL
Apelação Cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória.
Plano de saúde. Legitimidade ativa da titular do plano para pleitear
ressarcimento e compensação pelos danos materiais e morais
sofridos, em virtude da recusa da seguradora em autorizar a cobertura
necessitada pelo seu companheiro, que figura como dependente no
plano. Relação de consumo. Responsabilidade objetiva da seguradora.
Abusividade da cláusula contratual que coloque o consumidor em
exagerada desvantagem. 1. Inicialmente, o recurso deve ser conhecido,
pois estão presentes os requisitos de admissibilidade. Note-se que
apesar do erro material quanto ao endereçamento da peça recursal,
houve o protocolo dentro do prazo legal, não havendo que se falar,
portanto, em intempestividade. 2. Verifica-se dos autos que a autora,
na qualidade de titular do plano de saúde contratado com a ré, não
postula direito alheio em nome próprio, em típica modalidade de
substituição processual, o que de certo lhe seria vedado. A toda
evidência, o que pretende a autora é o ressarcimento pelas despesas
que precisou arcar por conta própria, em razão da recusa da ré em
cobrir o procedimento médico necessitado pelo dependente, além de
uma indenização de ordem moral por conta do não atendimento do
serviço contratado, tudo a denotar sua legitimidade para propor a
presente demanda. 3. O caso dos autos retrata nítida relação de
consumo, em virtude da perfeita adequação aos conceitos de
consumidor (art. 2º), fornecedor (art. 3º, caput) e serviço (art.
3º, § 2º), contidos na Lei 8.078/90. Com efeito, o princípio da
boa-fé objetiva, que está ligado à interpretação dos contratos,
ensina que o juiz deve analisar o negócio jurídico de forma global
para verificar se, de alguma forma, deliberada ou não, uma das
partes teve sua expectativa frustrada, pelo abuso da confiança por
ela depositada. 4. No caso, a recorrente não demonstrou que o
tratamento foi realizado por profissionais não credenciados, ônus
que lhe compete por força do disposto no art. 373, II, do CPC, o que
torna verossímil a alegação autoral de que houve negativa de
cobertura ao tratamento contratado. Saliente-se, outrossim, que o
caso dos autos retrata situação de urgência e emergência, a teor
do laudo médico que acompanha a inicial, sendo certo que o art.
35-C, I, da lei 9.656/98, estipula como obrigatória a cobertura de
atendimentos "nos casos de emergência, como tal definidos os
que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis
para o paciente, caracterizado em declaração do médico
assistente", requisito preenchido pela parte dependente. 5. Não
pode a ré assumir o risco pelo tratamento de determinada doença e
restringir ou excluir sua responsabilidade quanto a procedimento ou
medicamento que, pelas circunstâncias do quadro clínico do
segurado, se mostram indispensáveis para a manutenção de sua
saúde, conforme expressa recomendação médica, sob pena de
comprometer, com isso, o objeto do contrato ou o equilíbrio das
prestações ajustadas. 6. Diante do estado de saúde em que se
encontrava o companheiro da autora, foi solicitado à ré a
autorização para determinado tratamento médico, o que foi
indevidamente recusado pela seguradora. A demandante, então, teve
que se desdobrar para reunir o montante necessário para arcar com as
elevadas despesas médicas, mesmo possuindo cobertura securitária
para tanto, fazendo jus, portanto, ao ressarcimento. 7. Os recibos
que instruem a petição inicial, apesar de não estarem em nome da
apelada, estão em nome de seu companheiro falecido. Assim, como na
união estável, em regra, aplica-se o regime da comunhão parcial de
bens (art. 1725, do CC), presume-se que as despesas foram arcadas com
o patrimônio comum do casal. 8. A recusa indevida ao tratamento
requerido fez com que a autora sofresse com a situação de desamparo
do seu companheiro, paciente com câncer no cérebro, fato que
repercutiu intensamente em sua esfera psicológica e lhe acarretou
inegável dano moral indenizável. 9. Desprovimento do recurso.
0027120-83.2014.8.19.0014
- APELAÇÃO
Des(a). JDS MARIA CELESTE PINTO DE CASTRO JATAHY - Julgamento:
22/08/2018 - VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL
Apelação Cível. Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Ação
Indenizatória por Danos Materiais e Morais. Autores alegam que foram
obrigados a pagar o tratamento e cirurgia do menor, beneficiário do
plano de saúde, ante a ausência de médico (cirurgião pediatra) na
rede credenciada da ré. Sentença que julga procedente o pedido
autoral, condenando a ré a restituir aos autores a quantia de R$
19.800,00 (dezenove mil e oitocentos reais) e a pagar indenização
por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Recurso
interposto pela ré, arguindo preliminar de ilegitimidade ativa ad
causam. No mérito, postula a reforma da sentença, com improcedência
dos pedidos formulados pela parte adversa, ou, subsidiariamente, a
redução do quantum indenizatório fixado pelo Juiz de primeiro
grau. Preliminar de ilegitimidade que se afasta. Autores que são os
pais e responsáveis financeiros do menor. Requerem ressarcimento da
quantia desembolsada com despesas médicas relacionadas ao
dependente, além de indenização por danos morais. Documentos nos
autos que demonstram os diversos atendimentos prestados ao filho dos
autores, bem como as cirurgias realizadas com médico cirurgião
pediatra, como forma de manutenção de sua saúde e vida. Tratamento
que se mostrava necessário à vida e dignidade do autor. Ausência
de médico cirurgião pediatra credenciado à ré quando o autor
inicia o tratamento, em 19/12/2012. Parte ré que somente credencia
médico cirurgião pediatra em março de 2013. Tratamento já em
curso, com cirurgia programada pelo médico não conveniado. Relação
de confiança existente entre médico e paciente. Agravamento do
estado de saúde do menor, com a ocorrência de infecções urinárias
gravíssimas, que tiveram de ser tratadas por médico cirurgião
urologista pediatra. Demandada que não fez prova de que o
profissional credenciado à rede possuísse aptidão para
acompanhamento do caso e realização da cirurgia indicada.
Restituição dos valores gastos com as cirurgias e com o tratamento
do menor (consultas e internações) que se impõe. Ausência de
demonstração de maiores transtornos a justificar a indenização
por danos morais. Sucumbência recíproca, suspensa a exigibilidade,
quanto aos autores, por força do que preceitua o art. 98, §3º do
CPC. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.
0034444-29.2015.8.19.0002
- APELAÇÃO
Des(a). CELSO SILVA FILHO - Julgamento:
30/01/2019 - VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO. Plano de saúde. Recusa de
autorização para cirurgia, bem como para fornecimento dos materiais
necessários. Submissão do caso a junta médica. Possibilidade.
Procedimento que visa conciliar a saúde do beneficiário ao bom
funcionamento do sistema, avaliando e adequando os casos às melhores
práticas assistenciais. O rol de procedimentos da ANS tem caráter
meramente exemplificativo, e não deve ser utilizado para limitar a
cobertura do plano de saúde ao paciente. Dano moral não
configurado, por se tratar de divergência razoável de interpretação
de cláusula contratual. Paciente que não sofreu riscos à saúde,
sendo o procedimento cirúrgico deferido em sede de tutela
antecipada. Sentença parcialmente reformada, para afastar a
condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos
morais. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
0000141-51.2010.8.19.0038 - APELAÇÃO
Des(a). MARCELO ALMEIDA - Julgamento: 30/01/2019
- VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C INDENIZATÓRIA. RELAÇÃO JURÍDICA DE CONSUMO. PEDIDO DE
AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO, EM CARÁTER DE URGÊNCIA.
NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. Sentença que julgou 1) procedente o
pedido para determinar, em suma, que o réu arque com os custos
relativos ao tratamento médico, bem como os materiais indispensáveis
para a sua consecução, assim como os stents, de que necessita a
parte autora, arcando, ainda, com todas as despesas de internação e
cirurgia, no prazo de 24 horas, sob de pena multa diária no valor de
R$ 2.000,00 (dois mil reais), além da aplicação de outras sanções
processuais e eventual incursão em crime de desobediência,
confirmando-se a tutela antecipada deferida nesse sentido; 2)
improcedente o pedido de indenização a título de danos morais.
APELO EXCLUSIVO DA PARTE AUTORA. Negativa de tratamento que viola a
boa-fé, sendo o comportamento da ré abusivo e, portanto, ilegal.
Falha na prestação de serviço. Dano moral configurado na hipótese,
consoante Súmula 209 do TJRJ. RECURSO DA PARTE AUTORA AO QUAL SE DÁ
PROVIMENTO para condenar a parte ré ao pagamento pelos danos morais
suportados no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em atenção
aos postulados da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como ao
pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, estes
últimos arbitrados em 10% do valor da condenação.
0001529-16.2017.8.19.0079
- APELAÇÃO
Des(a). ROGÉRIO DE OLIVEIRA SOUZA - Julgamento:
11/09/2018 - VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO
VIGENTE. COBERTURA INTEGRAL. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. REEMBOLSO.
INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. NÃO COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE
PROFISSIONAL CREDENCIADO NO MUNICÍPIO. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DANO
MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA Na ausência de profissional credenciado
apto a realizar o procedimento necessário ao restabelecimento da
saúde do consumidor, é obrigação contratual do plano de saúde
proceder ao reembolso integral das despesas suportadas pelo
beneficiário. Resistência injustificada. Dano moral configurado.
Valor de compensação modicamente fixado. Sentença mantida. Recurso
interposto na vigência do CPC/2015. Incidência de honorários
recursais. Conhecimento e desprovimento do recurso.
0347556-58.2016.8.19.0001
- APELAÇÃO
Des(a). INÊS DA TRINDADE CHAVES DE MELO -
Julgamento: 12/12/2018 - SEXTA CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE
DANO MATERIAL. NEGATIVA DO PLANO DE RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS
DESPESAS MÉDICAS, EM VIRTUDE DA EQUIPE MÉDICA NÃO SER CREDENCIADA.
SENTENÇA DE PROCEDENCIA DO PEDIDO. INCONFORMISMO DA RÉ. ALEGAÇÃO
DE CIÊNICA DO AUTOR DE IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS
DESPESAS, POR PREVISÃO CONTRATUAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTELIGÊNICA DOS
ARTIGOS 2º E 3º DA LEI. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DA RÉ. ARTIGO 14
DA LEI 8.078/90. AUTOR CLIENTE DA RÉ E EM DIA COM AS OBRIGAÇÕES
CONTRATUAIS. RECUSA DA RÉ NO RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS COM
EQUIPE MÉDICA, AINDA QUE EM HOSPITAL CREDENCIADO. AUTOR COM QUADRO
DE PNEUMONIA PNEUMOCICA GRAVE COM CHOQUE SÉPTICO, INTERNADO EM
TERAPIA INTENSIVA, POSTERIOMENTE, OBTENDO ALTA PARA RESIDÊNCIA. NO
ENTANTO, COM 3 (TRÊS) DIAS REINICIOU A FEBRE E DOR TORÁCICA,
RETORNANDO AO HOSPITAL, SENDO CONSTATADO DERRAME PLEURAL SEPTADO,
SENDO NOVAMENTE INTERNADO. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. COBERTURA NO
ATENDIMENTO E REEMBOLSO. INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12. VI E 35-C
AMBOS DA LEI Nº9.656/98. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA LIMITADORA, DIANTE
DA EXCEPCIONALIDADE DA LEI. ENTENDIMENTO DO STJ. NO MAIS, A RÉ
DEIXOU DE COMPROVAR A EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS MÉDICOS
CREDENCIADOS COM A ESPECIALIZAÇÃO INDICADA PARA O TRATAMENTO DO
AUTOR. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 373, II DO CPC/15. PRECEDENTE DO TJRJ.
DESPROVIMENTO DO RECURSO.
3-
DOS PEDIDOS:
Diante
do exposto, requer a Vossa Excelência que se digne em:
a) A
citação da requerida para comparecer à audiência conciliatória
e, querendo, oferecer sua defesa na fase processual oportuna, sob
pena de revelia e confissão ficta da matéria de fato, com o
consequente julgamento antecipado da lide;
b) A
procedência do pedido, com a condenação do plano ao ressarcimento
do dano material no valor de R$6.800,00 (seis mil e oitocentos
reais), acrescido de juros e correção monetária desde a data do
evento;
c)
Inversão do ônus de prova de acordo com o art 6º, VIII da lei
8078/90
d) A
condenação do plano de saúde a pagar ao autor um quantum a título
de danos morais, no valor de R$1.000,00 (mil reais), em atenção às
condições das partes, principalmente o potencial econômico-social
do lesante, a gravidade da lesão, sua repercussão e as
circunstâncias fáticas;
5 -
DO VALOR DA CAUSA.
Dá-se
a causa o valor de R$ R$7.800,00 (sete mil e oitocentos reais).
Nestes
termos, pede deferimento
Rio
de Janeiro, 04 de fevereiro de 2019.
_________________________________________________________________________
