Plano de Saúde é condenado a indenizar beneficiário por negativa de atendimento

TJSP decidiu que plano de saúde deve indenizar beneficiário por danos materiais e morais porque se recusou a prestar atendimento em caso de emergência. Não é segredo para ninguém que a saúde é um bem valioso que precisamos cuidar com zelo e atenção. É natural, portanto, que contratemos um plano de saúde para conseguir cuidar da nossa saúde e manter uma boa qualidade de vida. Especialmente se surgir alguma emergência. No entanto, contratar um plano de saúde nem sempre é o suficiente para resolver o problema. Isso porque em inúmeras ocasiões as operadoras estão negando cobertura aos procedimentos solicitados pelos beneficiários. Não deveria ser assim, mas infelizmente este é o cenário atual. Hoje vamos falar sobre um caso em que a Justiça condenou a operadora de plano de saúde a indenizar um beneficiário por causa de uma negativa de atendimento injusta e o que outros consumidores que estão enfrentando uma situação semelhante podem fazer. Entenda o caso O autor da ação contratou um plano de saúde para ele e sua esposa, que estava grávida. Quando chegou o momento do parto, ele realizou o pagamento com seus próprios recursos porque ainda estava no período de carência (180 dias). O parto ocorreu normalmente. No entanto, seu filho nasceu com complicações respiratórias e precisou ser internado na UTI neonatal em regime de emergência, pois corria risco de morte. Assim, o autor requereu ao plano de saúde a cobertura da internação de seu filho, tendo em vista que para atendimentos de urgência e emergência a lei não prevê carência. A operadora de plano de saúde, porém, se recusou a cobrir a internação do filho do autor, alegando que havia carência contratual. O hospital informou ao autor que a proposta para a prestação dos serviços seria a de R$ 80.000,00 (dependendo dos dias de internação da criança) e, sem ter o que fazer, ele autorizou a internação do seu filho na UTI neonatal e se responsabilizou pelo pagamento. No final das contas, felizmente tudo ficou bem com a criança, que precisou ficar internada apenas 1 dia. Mas o autor teve que pagar a conta por 1 dia de internação, no valor de R$ 10.000,00. Sem dúvida a conduta do plano de saúde gerou graves danos no autor, que enfrentou momentos de intensa aflição e preocupação quando recebeu a notícia de que o plano não cobriria a internação de seu filho. E em termos financeiros, os danos poderiam ter sido maiores. Pois se a criança ficasse internada por mais dias, o autor teria que pagar um valor ainda maior. R$ 10.000,00 foi a conta por apenas 1 dia de internação. Por causa de tudo isso o autor entrou com uma ação na Justiça para obrigar o plano de saúde a lhe devolver o valor de R$ 10.000,00 pago ao hospital pela internação de seu filho, bem como para indenizá-lo pelos danos morais sofridos. O que foi decidido pela Justiça? O plano de saúde alegou no processo que não devia mesmo cobrir a internação do filho do autor por causa da carência — nem mesmo perante a Justiça o plano mudou de ideia! Além disso, alegou que o caso não foi tão grave assim e que o autor não merecia indenização por dano moral. Bom, tais alegações são frágeis e em desacordo com a lei. Vou te explicar porquê. Em primeiro lugar, o plano deveria cobrir a internação da criança porque o artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde diz que é obrigatória a cobertura do atendimento em casos de urgência ou emergência. A súmula 597 do STJ (Superior Tribunal de Justiça) também determina o atendimento do plano: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Sobre a negativa do plano em cobrir a internação da criança e sobre os danos materiais o juiz afirmou o seguinte: Convém lembrar que o consumidor celebra um contrato de plano de saúde para garantir o atendimento especializado quando e se sobrevier a necessidade futura. Ele tem, assim, justa expectativa de atendimento para as comorbidades que eventualmente apresentar e, assim, a negativa constituiu abusividade pela operadora do plano. Não poderia a requerida, de modo unilateral, eximir-se da obrigação de cobrir os custos necessários para o tratamento médico. Assim sendo, nos termos da fundamentação acima, é de rigor o acolhimento do pedido de indenização de danos materiais, consistente no ressarcimento do montante pago para realização do tratamento indicado. E quanto aos danos morais, é claro que mereciam ser indenizados. Imagine o sofrimento e a angústia do autor quando descobriu que seu filho deveria ir para a UTI correndo risco de morte. Com certeza o sofrimento do autor foi aumentado pela recusa do plano em cobrir a internação. Pense na pressão que ele estava sentindo ao ter que assinar um documento se responsabilizando pelo pagamento de R$ 80.000,00. E conforme o artigo 5º, X da Constituição Federal, danos dessa natureza devem ser indenizados a pessoa ofendida. Neste caso em específico, o juiz mencionou o seguinte em sua sentença: Em relação aos danos morais, evidente que ter o tratamento emergencial de um filho recém nascido negado indevidamente plano de saúde, e ser obrigado a assinar documento caução de alto valor ultrapassa a esfera do mero aborrecimento, afetando o emocional dos autores. Portanto, resta caracterizada o nexo de causalidade entre a conduta da requerida e o abalo de ordem moral sofrido, ensejando indenização à título de danos morais Dessa forma, o plano de saúde foi condenado a devolver o valor pago pelo autor pela internação de seu filho, bem como a indenizá-lo por danos morais em R$ 8.000,00, tudo com juros e correção monetária. O autor foi representado na ação pelo escritório Poma Advocacia, no processo nº 1018776-22.2023.8.26.0100. O que você pode fazer se estiver enfrentando situação semelhante? Como eu disse no início deste artigo, é comum o plano de saúde negar atendimento aos beneficiários mesmo em casos de urgência ou emergência. Por isso, aqui vão algumas dicas caso você esteja com o mesmo problema do autor da ação. Certifique-se de que o hospital fez a solicitação da cobertura da internação para o plano de saúde. Em alguns casos o hospital deixa de pedir a cobertura ao convênio e nessa hipótese o beneficiário não pode cobrar do plano a internação Se houver negativa na cobertura da internação, exija que o plano envie as razões por escrito (por e-mail ou pelo aplicativo). É direito do beneficiário ter acesso a esta informação, conforme Resolução Normativa 395/15 da ANS. Saiba que o hospital não pode exigir do paciente e da família a assinatura de documentos antes de prestar o atendimento por emergência. Tal prática é crime previsto no artigo 135-A do Código Penal. Depois que o atendimento for prestado, tire foto ou peça cópia de todos os documentos relacionados ao atendimento, especialmente do prontuário, do relatório médico do paciente e da conta hospitalar. Com esses documentos, entre em contato com a operadora de plano de saúde e peça novamente o pagamento das despesas, através da ouvidoria. Se o plano se recusar a realizar o pagamento, é possível fazer uma reclamação na ANS e no portal consumidor.gov contando tudo o que aconteceu. Caso mesmo assim a operadora se recuse a realizar o pagamento das despesas, é possível entrar com uma ação na Justiça para obter justa indenização pelos danos sofridos. Para uma ação na Justiça, serão necessários os seguintes documentos: Prontuário médico e relatório médico completo do paciente, descrevendo com detalhes o quadro clínico e por que a internação ou cirurgia foi prescrita em caráter de emergência. Negativa por escrito do plano de saúde em relação à cobertura do procedimento. Conta hospitalar detalhada, se estiver em aberto. Se a conta hospitalar tiver sido paga, nota fiscal dos serviços e comprovante de pagamento. A carteirinha do beneficiário e do dependente (se ele tiver sido o paciente) 3 comprovantes de pagamento da mensalidade do plano. Contrato com o plano de saúde documentos pessoais do beneficiário (RG, CNH) e do dependente (RG, certidão de nascimento). Como eu disse, com tais documentos, é possível requerer na Justiça a devolução dos valores gastos com o atendimento médico e indenização pelos danos morais sofridos em razão da conduta ilegal do plano de saúde.